MÉu sè: 22/NG-LS

	Céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam
	§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
	------o0o------

§¬n xin cÊp giÊy x¸c nhËn ®¨ng ký c«ng d©n
--------------------

KÝnh göi:.................n­íc CHXHCN ViÖt Nam t¹i....................................
Hä vµ tªn (viÕt ch÷ in):  
Ngµy sinh:  
N¬i sinh:  
Chç ë hiÖn nay: 
NghÒ nghiÖp: 
N¬i lµm viÖc:  
N¬i th­êng tró ë ViÖt Nam tr­íc khi xuÊt c¶nh (nÕu cã):
Hé chiÕu sè:...........; ngµy cÊp...........; c¬ quan cÊp...........................
n¬i cÊp: 
§· ®¨ng ký c«ng d©n t¹i...................CHXHCN ViÖt Nam t¹i  .........
ngµy.................

Môc ®Ých xin cÊp GiÊy x¸c nhËn ®¨ng ký c«ng d©n:   

	Ngµy      th¸ng     n¨m
         	Ký tªn
	(ký vµ ghi râ hä tªn)