Mẫu Phiếu đăng ký công dân

Mẫu số 02/NG-LS

(Tên Cơ quan đại diện)                        CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Tại:: ...........................                                   Độc lập - Tự do - hạnh phúc

                                                                       ------------------------------------                       

                                                      PHIẾU ĐĂNG KÍ CÔNG DÂN

1. Họ và tên: (chữ in): ..............................................................

2. Nam/nữ: ...............................................................................

3. Ngày sinh: ............................................................................

4. Nơi sinh: ............................................................................

5. Tình trạng hôn nhân:.........................................................

6. Trình độ học vấn:..............................................................

7. Nghề nghiệp: (nếu là cán bộ nhà nước ghi tên cơ quan)...........................................

8. Hộ chiếu:  Ngoại giao               Công vụ            Phổ thông    

Số:  ...................... Ngày cấp.................

Cơ quan cấp: ...........................................

9. Mục đích lưu trú tại nước sở tại:...........................................

10.Thời gian dự định lưu trú tại nước sỏ tại...........................................

11. Địa chỉ cư trú ở nước sở tại...........................................

 Số điện thoại...........................................

12. Địa chỉ thường trú ở Việt Nam (nếu có)...........................................

13. Trẻ em đi cùng: (ghi rõ họ tên tuổi quan hệ với người khai).....................................

14.Khi cần báo tin cho ai, ở đâu?:...........................................

Ngày.......tháng.... năm

(Ký và ghi rõ họ tên)

PHẦN GHI CHÚ CỦA CƠ QUAN ĐẠI DIỆN:

Phiếu nộp ngày:

Vào sổ đăng ký công dân ngày:....... Quyển số:........Năm.....

Số hồ sơ................................Người vào sổ: (ghi rõ họ tên).........