Mẫu Đơn xin hồi hương

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - hạnh phúc

------------------------------------

                                     ĐƠN XIN HỒI HƯƠNG

(Dùng cho công dân Việt Nam định cư ở nước ngoài)

1. Họ và tên trong hộ chiếu việt nam (1)

Họ và tên khác:

2. Ngày, tháng, năm sinh:                       3. Nam/nữ:

4. Nơi sinh:

5. Chỗ ở hiện nay:                             Số điện thoại:

6. Quốc tịch gốc:

Quốc tịch hiện nay:

7. Hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá trị thay hộ chiếu còn giá trị:

Số:                         Ngày cấp

Cơ quan cấp:                                    có giá trị đến ngày:

8. Nghề nghiệp:

Nơi làm việc hiện nay:

9. Mức thu nhập hiện nay (tính theo dola Mỹ/tháng):

10. trình độ:

-          Học vấn (bằng cấp, học vị):

-          Tay nghề chuyên môn (ngành, bậc):

11. Tôn giáo:

12. Tổ chức chính trị đã, đang tham gia (mục đich, lý do, thời gian tham gia):

13. Rời việt Nam ngày               lý do:

hình thức: hợp pháp           (hộ chiếu hoặc giấy tờ thay hộ chiếu số:

Ngày cấp          cơ quan cấp       ), bất hợp pháp         ,

Hình thức khác (trình bày cụ thể);

14. Địa chỉ trước khi rời Việt Nam:

-          Thường trú:

-          Làm việc:

15. Họ tên, năm sinh, quốc tịch, nghề nghiệp, nơi làm việc, chỗ ở hiện nay của cha mẹ, vợ chồng con:

16. Lý do, mục đich xin hồi hương:

17. Khả năng bảo đảm cuộc sống nếu được hồi hương:

a. Nhà ở (ghi rõ do thân nhân cung cấp hay tự lo...):

b. Nguồn sống (ghi rõ sau khi về nước sẽ làm gì để sinh sống hay do thân nhân nào nuôi dưỡng, hay có nguồn sống nào khác):

18. Thân nhân ở Việt Nam bảo lãnh (họ tên, địa chỉ thường trú, quan hệ bản thân):

Tên, điạ chỉ của cơ quan tiếp nhận về làm việc (nếu hồi hương về tham gia xây dựng đất nước):

19. Dự kiến thời gian nhập cảnh (nếu được hồi hương):

Cửa khẩu nhập cảnh:

20. Trẻ em dưới 16 tuổi cùng hồi hương (họ tên, ngày sinh, nam, nữ, quốc tịch, số hộ chiếu, quan hệ với bản thân).

Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật.

Làm tại        ngày    tháng    năm

Người làm đơn ký tên

................................................................................................

Ghi chú: (1). Nếu không có hộ chiếu Việt Nam thì ghi rõ họ tên khai sinh.

 (2). Ảnh mới chụp cỡ 4 x 6 mắt nhìn thẳng, đầu để trần. Ảnh của ai dán vào đơn của người đó (trường hợp trẻ em khai cùng trong đơn, dán ảnh vào góc trái phía dưới đơn, ghi rõ họ tên phía dưới ảnh).